曹荣桂
1978年底，党的十一届三中全会做出了改革开放的伟大决策，中国医院改革大船也破冰启航，时值今日，已经走过了30个年头。回顾30年探索实践的历程，充分肯定和认真总结医院改革的成功经验，进一步明确医院改革的方向和思路，对于进一步深化医院改革，指导医院现代化建设具有十分重要的意义。
1 中国医院改革的历史进程
中国医院改革30年的进程，大致可以分为三个阶段：
1．1 拨乱反正，提高服务效能（1979-1996）
党和政府一贯重视国民的身心健康和医疗保障。新中国建立以后，采取一系列政策和措施，努力建立保障广大人民群众健康的医疗服务体系。但是由于社会经济发展水平所限，加上“文革”十年动乱的影响，医疗卫生事业发展缓慢，普遍存在“独家办，大锅饭，一刀切，不核算” 的弊端，医院越办越穷，医院环境和秩序脏、乱、差，看病难、住院难、手术难的问题突出。在这种情况下，1979年初，时任卫生部部长的钱信忠同志提出，卫生部门也要按照经济规律办事。同年3月，卫生部推广了黑龙江省延寿县医院药品管理改革、吉林省德惠县医院科室经济核算的经验。1979年4月28 日,卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》,提出“国家对医院的经费补助准备实行‘全额管理、定额补助、节余留用’的制度。病人欠费基金、大型设备购置、房屋大修专款不包括在定额补助之内,每年根据财力可能专项安排。”由此医院开始了以经济管理为重点的整顿和改革。这一阶段，卫生行政部门、卫生经济和卫生管理等理论界以及广大卫生工作者,围绕我国医疗卫生事业的福利性和生产性问题开展了一场大讨论,指出片面强调公立医院单纯福利性的弊端，分析公立医院越办越穷的原因。理论界认为，医疗劳务具有生产性，应该重视医疗服务的经济性；医疗服务必须实现其价值补偿，以维持简单再生产和扩大再生产;公立医院应该兼顾社会效益和经济效益,并以社会效益为主。在实践上，首先改革了医院药品“以存定销”的做法，实行“金额管理，数量统计，实耗实销”的管理制度，基本上解决了药品管理的混乱现象；整顿健全了医院收费制度，制止了普遍存在的“跑票漏收”和送人情、少收费、不收费现象；建立了定额管理制度，提高了工作效率和设备使用率；实行了以“五定一奖”（定任务、定床位、定编制、定业务指标、定经济补助和完成任务定额予以奖励）为主要内容的技术经济责任制和岗位责任制。在这方面比较突出的是北京首钢职工医院和哈尔滨医科大学附属第一医院。前者把提高医疗质量、改善服务态度和加强医院管理作为实行岗位经济责任制的指导思想，把包保指标层层分解，下达到科室、班组和个人。后者实行“定额管理，质量控制，逐级包干，计分算奖，超（额）节（约）提成”的技术经济责任制。
1981 年2 月27 日国务院批转了卫生部《关于解决医院赔本问题的报告的通知》提出了对享受公费医疗和劳保医疗的职工和城镇居民、农民执行两种收费标准的政策,其初衷是为了解决医院越办越穷的问题。1981 年3 月18 日,卫生部发布了《医院经济管理暂行办法(修改稿) 》,强调“我国医院是社会主义医疗事业单位。必须坚持以医疗为中心,促进医疗质量提高;必须坚持不加重病人不合理负担等原则。” 1983年2月，北京协和医院与其上级主管单位——中国医学科学院签订了“定额补助，增收提成”责权利相结合的合同书，在管理体制、人事制度、经济管理、行政管理等方面进行了全方位的改革。1985年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。”1983～1987年，全国各级各类医院开展了由点到面、由浅到深、由单项到综合的改革。这一阶段，医院改革主要体现在：实行承包经营责任制；改革医院领导体制，实行院长负责制；实行以定员定编、干部职工聘任合同制、严格考勤并与工资奖金挂钩、建立一定范围内的人才流动制度等为主要内容的劳动人事制度改革；采取家庭病床、专家挂牌门诊、业余医疗服务等措施，调动医务人员积极性，拓宽医疗服务范围，为群众提供更多的医疗保健服务；发展横向联合，建立医疗协作联合体；实行分配制度改革，打破个人等级工资制度，实行浮动工资，使责权利紧密挂钩，根据考核和核算结果分配奖金，实行超额劳动提成；注重成本核算，强化财务管理，建立医院内部银行；医院后勤部门实行服务社会化；调整医疗服务价格，对不同条件的病房和病床分等级收费，对新开展的服务项目和新仪器、设备按成本或基本按成本收费；对外开放，广泛进行国际技术合作和交流；开展创建文明医院活动。这一阶段在理论上，重点进行了医院两权适当分离、以强化和完善院长负责制为重点的医院领导体制、目标管理责任制、医院自我发展和自我约束双重机制、医疗服务成本核算、医疗技术劳务价值及其实现等研究。
1989年1月《国务院批转国家教委等部门关于深化改革鼓励教育科研卫生单位增加社会服务意见的通知》，转发了卫生部、财政部、人事部等五部委《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出国家对医疗卫生事业单位的经费补助实行定额包干，收支结余部分，除提留一定比例的事业发展基金外，由单位自主分配。允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务和有偿超额劳动。医疗卫生服务的收费，要根据不同的设施条件、医疗技术水平拉开档次，以满足不同层次的医疗保健服务的需要。利用新技术、新设备开展的医疗卫生服务项目，要实行按成本（不含工资）收费。医疗卫生事业单位实行“以副补主”，内部实行独立核算、自负盈亏。卫生部在试点基础上于1989年11月29日颁布了《医院分级管理办法（试行草案）》 对医院分级管理的依据、原则医院分级与分等医疗评审委员会评审程序评审费和评审周期评审结果的公布医院分级与医疗收费作出了明确规定，医院分级管理和医院评审在全国开展。1992年9月国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，文件要求：改革卫生管理体制，拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制；遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，放开特殊医疗预防保健服务价格；转换运行机制，推进劳动人事及工资制度改革；进一步扩大医疗卫生单位的自主权，使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权；提倡有组织地开展业余服务和兼职服务；医疗卫生单位应积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其它产业，以工助医，“以副补主”；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许试办股份制医疗卫生机构；为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务，收费可随需求浮动。1994年2月16日国务院颁布了《医疗机构管理条例》，同年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细则》。《条例》总结继承了我国医疗机构管理的经验，汲取和参照了国际上医疗管理的思想和惯例，对医疗机构的规划和布局、设置审批、登记注册、执业活动、监督管理等都作出了明确规定。同时，还规定了各级政府卫生行政部门的管理权限，统一制订了管理标准。1994年4月国家体改委、卫生部、劳动部、财政部联合印发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准开始“两江（镇江、九江）医疗保险模式试点”。实行社会统筹与个人医疗账户相结合的医疗保险模式，同时加强对医疗服务单位的管理和制约。1996年4月8日，国务院办公厅在镇江召开了全国职工医疗保险制度改革扩大试点工作会议，充分肯定建立社会统筹和个人医疗账户相结合的职工医疗保障制度的方向。1996年5月5日国务院办公厅转发了《国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》，决定在29个省、市、自治区、直辖市扩大试点。这一段时间，理论界对于医疗服务应该市场化还是坚持规划导向的争论更加激烈和深入；医院所有制改革（如股份制医院、“一院两制”、院内银行等）成为医院改革的热点话题；关于医疗保险制度的研究、医疗机构的规范管理、区域医疗规划、医院分级管理与医院评审等课题也是理论研究的主要内容。在改革实践上，一是在继续贯彻医院改革的政策规定的同时,开始注重加强管理, 完善约束机制,将改革开放与科学管理密切结合起来。卫生部出台了七项规章制度, 作为《医院工作制度》的补充, 对专家门诊、业余服务、兼职服务、医疗联合体、城市医院支援农村加强了管理。进一步推行或实行院长负责制,强化了院长的管理权, 同时, 切实发挥党委、职代会的保证监督功能, 实行目标管理责任制, 将政府对医院建设发展的拨款、对院长的奖惩, 同医院完成责任目标的情况挂钩。有的医院将医院分级管理各项目标分解, 层层落实责任, 进行目标考评与奖罚。在多种形式办医过程中, 加强了行医资格的审查, 整顿社会办医和个体开业等, 强化了医疗质量控制。二是改革医院运行机制, 扩大医院自主权,特别是人事权和分配权。有的地区允许医院在工资总额内选择适合本单位的具体分配方式, 根据职工的技术水平、劳动质量和实际贡献，自主决定工资、奖金的分配档次, 甚至有权对本单位的职工晋级增薪或降级减薪等。部分医疗单位, 实行“ 一院两制”或“ 一院多制”,有的医院进行了院内集资的尝试，有的利用外资, 引进先进的技术, 对先进的设备搞合资、合作, 以补充医院建设资金的不足。股份制医院、民营医院开始出现。三是深化职工医疗保险制度改革，深圳市于1992年8月实行一体化的职工医疗保险制度；1994年镇江市和九江市实行社会统筹与个人医疗账户相结合的医疗保险模式试点。随着试点范围的扩大，使医院的改革与管理面临新的外部环境。四是上海市实施医药费用“总量控制，结构调整”的改革，其主要目标是控制医疗费用过快的增长，调整医疗收费结构，促使医院走上良性循环轨道。这一改革举措受到广泛重视。五是中国医科大学第一附属医院坚持以病人为中心，以缩短平均住院日为突破口，以提高质量、效率和服务水平为目标, 带动了医院内部运行机制转换的改革经验得以推广。六是扩大服务,增强医院活力。改革医疗服务收费,上调一般项目的收费价格, 下调高精尖设备的诊断收费价格。一些地区将收费标准与医院分级管理工作挂钩，有的地区放开特需服务的收费价格, 下放部分医疗收费价格的定价权。部分医院利用自身优势，发展“ 第三产业”。在开展特需服务的同时，加强了特需服务的管理。七是推行分级管理, 有些地区出台的医疗服务收费改革方案中规定了医院按级分等收费的标准, 将行政手段和经济杠杆有机结合起来, 以促进医院全面发展。八是进行改革试点, 明确改革目的。 1992年10月, 卫生部发文确定了上海医科大学华山医院、北京协和医院、北京医科大学第一附属医院、四平市和佛山市为医疗改革的试点单位和试点市。明确改革的目的是将医院人、财、物诸要素组织到最佳运行状态, 向社会提供优质的医疗、预防、保健、康复服务。
1．2 创新机制，完善配套措施（1996-2005）
1996年12月9日，中共中央、国务院召开全国卫生工作会议。1997 年1月15日,发布了 《中共中央国务院关于卫生发展与改革的决定》明确了卫生工作的奋斗目标和指导思想，指出“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业”,提出了积极推进卫生改革的一系列方针政策。《决定》是我国医疗卫生事业改革进程中具有里程碑意义的重要文献。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，这标志着全国城镇职工医保改革的开始，也是我国建立适应社会主义市场经济的社会医疗保障体系建设的开始。1999年3月国家计委、财政部、卫生部印发了《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》，同年7月卫生部、国家计委等十部门联合印发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》。2000 年2月国务院办公厅转发了国家体改委等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，随后有关部门先后制定下发了一系列配套文件，包括：卫生部、国家中医药管理局、财政部和国家计委等部门制定的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》；财政部、国家计委和卫生部联合制定的《关于卫生事业补助政策的意见》；卫生部、财政部印发的《医院药品收支两条线管理暂行办法》；财政部、国家税务总局印发的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》；国家计委印发的《关于改革药品价格管理的意见》；国家计委、卫生部印发的《关于改革医疗服务价格管理的意见》；卫生部、国家计委、国家经贸委、国家药监局、国家中医药局印发的《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》；国家药监局、卫生部印发的《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》；卫生部、国家中医药局印发的《关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》等。2000年3月，中组部、人事部、卫生部印发了《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，进一步明确了深化卫生事业单位人事制度改革的指导思想、目标和原则，对卫生管理体制和卫生人力资源配置、用人制度、工资分配机制、人才流动机制和未聘人员安置等作出了明确规定。2001年10月财政部、国家计委、卫生部、国家中医药局印发了《关于完善城镇医疗机构补偿机制落实补偿政策的若干意见》，提出坚持和完善医院药品收支两条线管理办法，逐步降低药品收入占业务收入的比重，积极稳妥推进医院门诊药房改为药品零售企业的试点工作等一系列弱化药品收益对医院的补偿作用的措施；要求各地依据医疗服务的社会平均成本，结合市场供求状况及政府考虑考虑的其他因素合理调整医疗服务指导价格。逐步提高技术劳务性服务价格，降低大型医疗设备检查服务价格。按照有利于医疗机构竞争的原则，确定医疗服务指导价格的基准价和上下浮动幅度。努力增加对卫生事业的投入，认真落实对政府举办的非营利性医疗机构的财政补助政策。进一步规范医疗服务价格行为，增加收费透明度，切实纠正乱收费行为。对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素实行严格的准入制度，要加快医疗机构内部运行机制改革步伐。改革人事分配制度，实行减员增效；积极推进医院后勤服务社会化，努力降低医疗成本，控制医药费用的不合理增长，减轻政府和群众的经济负担。制订医疗服务的诊断治疗指南和技术操作规范，规范医疗服务行为，同时，大力发展社区卫生服务，努力提高医疗技术水平和服务质量，为群众提供优质、价廉、方便的医疗服务。2002年12月，卫生部根据中共中央《深化干部人事制度改革纲要》和中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》的精神，结合卫生行业的实际情况，制定了《关于卫生事业单位内部分配制度改革的指导意见》、《医疗事业单位年薪制暂行办法》、《卫生事业单位工作人员考核暂行办法》、《关于卫生事业单位领导干部选拔任用制度改革的指导意见》、《关于医疗卫生机构后勤服务社会化改革的指导意见》等5个配套文件。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。1997～2003年，随着我国改革开放和经济体制改革的推进，卫生改革也从微观到宏观、从局部到整体逐渐深化。城镇医疗卫生体制改革取得阶段性进展，医院改革的外部环境 发生了变化。紧紧围绕“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足群众基本医疗服务需要，促进医药卫生事业健康发展”的改革目标，采取一系列措施，努力提高服务质量、改善服务态度和控制医疗费用。社区卫生服务在改革中起步，探索中发展，实践中完善。一些大、中城市开始建立社区卫生服务网络，提出了“小病在社区、大病去医院”的医疗卫生服务格局。一些地区对功能接近的卫生机构实施合并、兼并，组建医疗集团，对部分医疗机构实现功能转化，向慢性病防治、老年护理、康复、临终关怀等领域发展。引入竞争激励机制，促进医疗卫生服务质量和效率的提高。积极推进办医形式多样化。个体、私营、中外合资合作、股份制等营利性医疗机构发展较快。树立“以病人为中心”的服务理念，在全国范围内推行“病人选医生”、“病人选医院”，推动医院之间和院内各环节、各岗位公平有序的竞争，促进服务质量、服务态度的改善和医疗技术的提高。深化人事制度改革，特别是在领导干部选拔任用、人员聘用制、改革分配制度、分流安置未聘人员等方面进行了探索。一些地区和医院开始了医院后勤服务社会化的探索。这一段时间，我国先后出台了《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《医疗美容服务管理办法》等法律、法规和规章，加快了医疗行业管理法制化进程，为规范医疗行为，遏止医疗事故，减少医疗纠纷奠定了法律基础。建立和完善以行业准入、质量管理、信息公示等为主要内容的医疗行业监管制度。转变服务理念，增进医患沟通。广东省中医院、重庆医科大学儿童医院、杭州三院等加强医患沟通，改进医疗服务流程，树立良好医德医风的经验在全国推广。各地实行药品价格公示制度和查询制度，实行住院费用清单制，提高医疗收费的透明度，避免不合理收费。实施药品集中招标采购。2003年春夏之交，我国遭受了突如其来的SARS疫情，在抗击SARS的同时，也引发了理论界对于医疗服务公平性的反思和讨论。有的学者认为，政府医疗卫生投入的不足，给医疗机构带来了巨大压力，通过降低政府投入，以市场为导向的医疗改革把曾经依靠国家财政补助的公立医疗机构转变为利润追逐者。一些研究者指出, 为了获得自身利益的最大化,医院通常都会让病人做过多的价格不菲的医疗诊断, 并且开过量的药品。相反, 基本医疗服务(通常是没有利润的) 的开展却非常有限。这种供方诱导需求的现象浪费了大量宝贵的医疗资源, 因此促使成本快速增长。久而久之, 成本越来越高的医疗服务使许多人无法承担。因此, 医疗服务的双重价格体制不但没有改善服务的可及性, 反而抬高了就医的门槛, 破坏了卫生保健体系的公平性。与此同时，作为经济领域热点的产权制度改革，开始延伸到医疗卫生领域。医院产权制度改革成了这一时期的热门话题，一些地区和机构，进行了医院产权制度改革的尝试。甚至有人提出医院要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。直至2004年底，有人明确提出“市场化不是医改的重点”。2005年5月，“产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径”，已经成为卫生界的共识。2005年，医院管办分离的模式开始在我国出现。该年9月上海申康医院发展中心和江苏无锡市医院管理中心先后挂牌成立。上海申康医院发展中心是在上海申康投资管理有限公司基础上，从一个单纯的医疗投融资机构，逐渐转变成医院管理中心的。其作为国有非营利性事业法人，是上海市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体，同时承担其他公立、民营、外资等医院的管理。无锡市医院管理中心是市政府领导下与市卫生局平行的行政建制，作为政府办医的责任主体和所属国有卫生资本管理的责任主体。除此之外，山东潍坊、北京海淀区也进行了“管办分离”试点。2005年12月19日,北京首家平价医院——海淀区上地医院试运行。在2006年1月7日召开的2006年全国卫生工作会议上,国家卫生部部长高强提出,各地市都应选择部分公立综合医院,作为转换运行机制的试点,建立平价医院或平价病房。对“平价医院”实行预算式全额管理,收入上缴,支出由政府核拨。
1．3 明确方向，深化体制改革（2006-2008）
2006年,在我国改革开放的历史上是继往开来的一年，这一年,多年医改积累的矛盾相继以各种形式表现出来，对医疗体制改革道路的争论也达到了高潮。随着城乡医药卫生体制改革方向的进一步明确,新的医改方案已经开始孕育。2006年年初,国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》,胡锦涛总书记和温家宝总理分别做了批示。《指导意见》提出要坚持社区卫生服务的公益性质,注重卫生服务的公平、效率和可及性,坚持政府主导,鼓励社会参与。《指导意见》对于推进社区卫生服务体系建设、完善发展社区卫生服务的政策措施以及加大对社区卫生服务的经费投入都做出了具体规定。2006年3月16日,《中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》，系统地阐述了发展卫生事业的规划目标,强调政府主导、社会参与, 强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的责任,建立各级政府间规范的责任分担与资金投入机制。2006年6月,中央正式批复成立多部委医改协调小组; 同年9月,该小组由国家发改委、卫生部、劳动和社会保障部以及财政部等11个部委联合成立,国家发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。2006年7月23日，国务院召开专门会议，部署城镇居民基本医疗保险试点工作，79个城市作为试点城市启动城镇居民基本医疗保险工作，并于2010年将在全国推开。这项制度启动后，包括老人、儿童和下岗职工在内没有任何医疗保障的城市居民，都将被纳入医保覆盖范围。2006年10月11日,党的十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》,提出了要“坚持公共医疗卫生的公益性质,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务。建立国家基本药物制度,整顿药品生产和流通秩序,保证群众基本用药。” 2006年10月23日,中共中央政治局进行了第35次集体学习,胡锦涛总书记就发展医疗卫生事业发表了重要讲话，强调要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标,“强化政府责任”,着力解决群众“看病难、看病贵”问题。同一天，国家卫生部有关医改新方案制定的9个研究课题面向全国进行招标。2006年11月23日,卫生部部长高强撰文指出:发展医疗卫生事业,保证人民群众公平享有基本卫生保健,是构建社会主义和谐社会的重要基础和重要组成部分,是检验社会主义和谐社会程度的重要标准。必须坚持体制、机制改革和制度创新;坚持政府主导与引入市场机制相结合。2006年12月8日,中央经济工作会议指出，坚持公共医疗卫生的公益性质,加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,完善公共卫生和医疗服务体系,抓紧研究医药卫生体制改革方案。2006年,新型农村合作医疗继续推进,政策的执行和操作已经比较成熟和稳定。卫生部2008年7月10日新闻发布会宣布，截至2008年6月底,已实现全国31个省、市、自治区新型农村合作医疗全覆盖的目标。
2006年,是医改问题争论白热化的一年。2006年的争论,是继2005年“医改基本不成功”争论的继续，但争论的问题更具有实质性。争论的几个焦点话题主要包括江苏宿迁医改评价之争、医改的模式之争以及全民医保是否可行之争。2006年12月25日,中国社会科学院公布,在该院进行的“社会和谐稳定问题全国抽样调查”中, “看病难、看病贵”问题被排在第1位,这是历次调查中的首次。继2005年的11月哈尔滨“天价医疗费”事件之后, 2006年12月,深圳又出现“天价医疗费”事件。2006年10月12日,一位6岁的上海患儿急需“复方磺胺甲口恶唑”,但是,在全上海也找不到这种2元多1支的救命针剂,由于价格低廉,大多数厂家已经停止生产,而类似事件发生得越来越频繁。当年出现的“齐二药”假药事件和“欣弗”假药事件,也凸现了药品流通和管理领域的漏洞。
2007年初，卫生部提出推行以政府为主导、以省为单位的网上药品集中采购办法，并且对高值医用耗材及其他医用器材要逐步纳入到集中采购的范围中来。2007年5月1日，国家颁布施行《处方管理办法》，进一步规范和完善药品的招标采购制度，以确保患者的用药安全。2008年4月，温家宝总理两次召开座谈会，征求医务工作者和社会各界对改革方案的意见，提出要进一步修改完善方案，确保改革方向和目标正确，确立的基本原则和主要措施切实可行，真正让老百姓得到实惠、让医务人员受鼓舞、让监管人员易于掌握。随后，李克强副总理连续两次主持会议讨论研究方案的修改完善工作，进一步明确了近期工作目标、重点工作和关键环节。提出要把稳步推进医药卫生体制改革作为今后一段时间卫生工作的头等大事，统一思想，凝聚力量，以改革创新和求真务实的精神狠抓落实。
2 医院改革30年取得的主要成就
2．1 医院办院方针、原则、目标和指导思想日益明确
1997年1月，中共中央、国务院颁布的《关于卫生改革与发展的决定》明确指出新时期卫生工作方针、卫生改革发展的六项基本原则，同时明确规定了新时期卫生工作的目标和指导思想。2007年10月，胡锦涛总书记在党的十七大报告对中国特色社会主义卫生发展道路做出了明确表述，进一步明确了我国卫生事业发展的方向、本质、方针、体制、保障、重点和目标。卫生部党组书记、副部长高强同志在2008年卫生工作会议的总结讲话中，对中国特色社会主义卫生发展道路作了具体的阐述，即坚持卫生事业为人民健康服务，为人的全面发展服务，为经济社会发展服务；坚持公共医疗卫生的公益性质；坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针；实行政事分开、管办分开、医药分开和营利性与非营利性分开；强化政府责任和投入，完善国民健康政策；建立基本医疗卫生制度，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系；为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。这也为医院的改革与发展指明了方向。
建国以来，我们对医院性质的认识，经历了福利性、生产型、公益性的过程。改革开放初期，医院从单纯强调社会效益，不重视经济效益，转变为在强调社会效益的同时，重视经济效益；通过推行多种形式技术经济责任制，重视经营效益分析和成本核算，使医院经济效益明显提高。但是，由于医院改革落后于企业改革，诸多企业改革的措施被引入医院管理领域，忽视了医院自身的特殊性；公立医院的资源配置、经营管理、资产使用和积累分配等权力行使不清晰，功能定位不明确，费用筹措存在严重问题，使医院具有创收的压力和冲动，公益性淡化。甚至有人提出医院应该作为产业。1997年《中共中央国务院关于卫生发展与改革的决定》明确了“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”医院作为卫生事业的重要组成部分，其公益性得到了进一步明确。随着改革的逐步深入，尤其是近几年来，公立医院的公益性质日益受到重视，医院基本建立了强调社会效益，注重社会责任，同时也不忽视经济效益的经营思想。经过30年的改革，医院管理的视角不再局限于医疗机构内部，已从单纯考虑医院自身的发展转变为更加关注人民群众的整体利益。在医院服务功能上，从不太重视预防保健的单纯医疗救治，转变为重视预防保健，重视医院感染管理，重视支援农村和基层，重视扶贫、支农、救灾，医院越来越注重履行其社会责任。
2．3 医院整体素质和服务水平显著提升
经过30年的改革，我国医院医务人员素质、医疗技术水平、医院管理水平、硬件设施条件以及服务能力均有显著提升。经济发达地区的城市大型医院医疗科技水平和设施条件已经接近或达到发达国家水平，中西部地区和基层医院的医疗条件也有了明显改善。绝大多数三级医院、大多数二级医院已经拥有较为完备的信息系统。经过医院分级管理、医院管理年活动，我国医院医疗服务质量持续改善，患者安全得到广大医院管理人员和医务工作者的充分重视。在医院服务形式方面，从过去单一的医疗服务，发展为提供医疗服务、康复服务、家庭服务、社区服务、社会服务、心理服务等多种形式的服务，在保证基本医疗服务的前提下，提供特需服务，以满足不同层次的医疗服务需求。在学科建设方面，从过去单纯的医疗工作转变为重视科研、教育，实施“科教兴院”的医院战略，重视知识，重视人才建设，重视医院无形资产的管理。在服务质量方面，对质量涵义的理解更加全面，医院日益重视医疗质量、患者安全和医疗费用的控制，重视贯彻“以病人为中心” 的指导思想，重视对患者的人性化服务，重视医患沟通和医患关系的改善。各级各类医院都建立了医疗质量保证体系，有的医院开展了临床路径、优化了患者诊疗流程，患者候诊时间和平均住院日数明显缩短。目前我国县及县以上医院数已从1978年的8841所，发展到2007年的19852所；医院床位数已从1978年的109.29万张，发展到2007年的267.51万张；医院诊疗人次数已从1978年的10.06亿，发展到2007年的16.38亿；入院患者数已从1978年的1907万人，发展到2007年的6487万人；出院者平均住院日数已从1978年的14.7天，缩短到2007年的10.8天。另据统计，我国人均期望寿命从1981年的67.8岁提升到2005年的73.0岁;婴儿死亡率从1981年的37.6‰下降到2007年的15.3‰;孕产妇死亡率从1991年80.0/10万下降到2007年的36.6/10万。中国人民健康水平已经达到了发展中国家的较高水平，医院改革功不可没。
2．4 医院管理体制和激励机制日益完善
医院从过去单一的全民或集体所有制，拓展为中外合资合作、股份制、股份合作制、个体私有制等多种所有制形式。医院由卫生行政部门的附属机构转变为自主运营的独立法人，医院领导管理体制从过去医院党政不分的领导体制，转变为院长负责制，即院长作为医院法人全面负责医院行政管理的组织管理体制，使院长基本上能做到在经营管理上有职有责有权，有的医院已经开始尝试规范的医院法人治理。医院的运营效率大幅提升，更适合我国社会主义初级阶段的实际国情。医院的人事制度，已从“铁饭碗”、“铁交椅”转变为多种形式的聘任制和聘用制，医院和员工之间，实现了一定程度的双向选择。多数医院实行了绩效考核，实行岗位管理，引进竞争机制，能者上、庸者下已经成为常规。医院的分配制度已从干多干少、干好干坏一个样，不重视责、权、利的平均主义“大锅饭”状况，转变为实行多种形式责任制和激励措施，医院员工的工作积极性、主动性普遍提升。
医院的经营管理，从不认识市场，不重视经营，不顾及成本，等、靠、要的计划经济管理体制模式，转变为注重市场，注重经营，注重成本的市场经济管理体制模式。在重视医院的服务、技术和质量的同时，充分重视医院的经营、核算和效益，认识到医院必须遵循市场发展规律和经济规律，加强经营管理的重要性；重视医疗市场的调查和开发，采取有效措施，适应市场需求，提升医院服务效能，使医院逐步适应市场经济的变化和发展，为医院在社会主义市场经济体制下健康发展打下了良好的基础。
随着我国政府对关注民生意识的日益增强，对医疗卫生事业发展的日益重视，随着医疗保障制度的进一步完善，医疗卫生法制逐步健全，医院筹资渠道的拓展，为医院改革与发展提供了良好的环境。医院融资渠道更宽，服务范围更广，经营方式更灵活，医院日益重视内涵建设，医院活力、可持续发展能力日益提升。
3 医院改革面临的问题与挑战
我国医院经过30年改革，取得了显著成就，积累了一定的经验。但是，以“以人为本”和科学发展观重新审视我国的医疗卫生事业，认真进行反思，就会发现, 医疗卫生事业发展仍然滞后于经济和其他社会事业发展，医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，我国医院改革面临一系列问题和挑战。限于篇幅，本文仅就以下四个方面加以论述。
3．1 公平与效率问题
我国是一个拥有13亿人口的大国，用世界大约3%的卫生资源，解决世界上22%的人口的医疗卫生健康问题。根据我国的经济发展水平承受能力，我国的医疗卫生服务应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔形，为广大人民群众提供基本医疗卫生服务应是国家发展的重点，并使之成为医疗服务的主体和基础。基本医疗服务体系应比较健全，条件应比较完善，收费应比较低廉，能够适应群众基本医疗服务的需求。在此基础上，再发展一些高水平的大型综合性医院和专科医院，以适应不同人群、不同患者的实际需要。但是，目前的实际情况是：我们已经拥有世界上最先进的医疗技术和设备，并且在大量应用。高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院。群众患病要到城市大医院，不仅加重了大医院工作压力，也增加了患者的经济负担。大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，目前却收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源。扭转这一局面，使危重病人和疑难病人到大医院，轻微病人、常见病人在社区或基层医疗机构解决，既要制订相应的医疗卫生政策，提高基层医疗机构医疗技术水平，健全相应的制度机制，又要更新群众就医观念，正确引导就医行为，形成合理的患者流向。总之，应通过政府主导与市场机制结合，满足需求与规范供给结合，重点发展与广泛覆盖结合，建立覆盖城乡的医疗保障体系，保证医疗服务公平与效率的统一。
3．2 责任与利益问题
近些年来，由于政府对公立医院投入水平过低，医院主要靠创收来实现自我发展，公立医院运行机制不合理，公益性质淡化。这是目前公立医院运行机制的最大弊端。医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众看病就医问题，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。改革开放以前，在计划经济体制下，医院只有国家和集体两种所有制形式存在，包括卫生医疗在内的所有社会经济发展在统一的计划下进行，完全靠政府管理和投入。而在市场经济条件下，利益主体多元化，政府从大包大揽的管理方式中退出，同时由于一定程度忽视医院发展和医疗服务的特殊规律，忽视医疗服务准公共产品的性质，以至于政府责任缺位，在政府投入和干预不足的条件下，形成了畸形发展的局面。因此建立与完善与市场经济体制和社会需求相适应的医疗服务体系及其运行机制，健全相应的投入补偿机制、法律体系和社会环境，既要促使其承担起应有的社会责任，又要确保其应有的利益，以保障其健康良性发展，是卫生医疗体制改革必须解决的难点问题。
3．3 监管与支撑问题
随着医院改革的逐步深入，一些深层次、结构性、机制性的问题逐渐凸现出来。如医院人均门诊和住院费用增长幅度大大高于居民人均收入增长幅度；卫生部门对医疗机构监管不够有力；公立医院隶属关系复杂，条块分割增加了行业监管的难度等等。解决这些问题也必须从机制入手，按照政事分开、管办分开和全行业属地化管理的原则，发挥行业协会的作用，形成职能明确、定位清晰、综合协调、责权统一的管理体制。在建立规范的医院运行机制，建立和完善法人治理结构，明确政府和医院管理者的责任和权利，实现决策、执行、监督相互制衡的同时，进一步完善政府和社会对医院的投入机制、医疗服务价格形成机制、政府为主体社会多方面参与的医疗服务行为和质量监管体制，同时加强科技与人才、信息系统和法律制度建设，为上述体制、机制的科学、高效、规范运转提供强有力的支撑。
3．4 结构与均衡问题
我国医疗服务体系中存在诸多结构性问题。目前就宏观来说，主要存在城市大医院与农村基层医院发展不均衡和公立医院与非公有医院发展不均衡问题。
目前我国80%以上的卫生资源集中在城市，城市大型医院集中了大量优势医疗资源，城市三级医院的规模仍在不断扩大。边远地区、农村缺医少药的局面仍未得到有效改善。医疗机构功能重叠或低水平重复建设，导致了医疗服务体系整体效益低下和无序竞争，基层医院条件差、设备少、技术不配套，人员素质低，服务功能不到位，城市大医院拥挤不堪，农村基层和中小医院门庭冷落。这种情况又促使医疗资源配置和医疗机构畸形发展的恶性循环。
目前，医疗资源总量中公立医疗机构占据绝大多数，非公有医院基本上没有与公立医院在同一平台竞争的实力。医疗领域内要素市场没有建立，医疗服务人员的劳动力市场尚未形成，人员难以流动，医院职业管理人员和队伍也没有形成。因此，促进非公有医院发展，也是医院改革的重要挑战。目前非公有医院发展尚存在诸多阻碍因素：一是分类管理制度不严格，非营利性公立医院享受政府补贴和免税政策；非公有医院多定为营利性，照章征税又无政策性补贴，非公有医院难以与公立医院开展公平竞争。二是大中型公立医院的股份制改造存在诸多政策瓶颈。三是一些社会资金进入医疗领域的目的在于追求利润，有悖于医疗机构特有的经营理念和经营规律，有悖于职业医院管理者和医务人员的职业追求，有悖于社会群众对医疗机构的期望和要求。四是一些非公有医疗机构管理不善，运作有失规范，又缺乏优秀人才，群众不信任。
另外还存在发达地区和欠发达地区地域间医院发展的不均衡、综合医院与专科医院的差异发展的不均衡等问题。这些问题绝非一两个部门能够解决，需要政府多部门协作，采取切实有效的配套措施，促进有序竞争与分工协作结合，尖端科技与适宜技术结合，综合发展和专科建设结合，建设结构合理、分工明确、技术适宜、运转有序的医疗服务体系。
回顾30年医院改革的历程，使我们心潮澎湃，充满信心，同时又深感责任重大，任务艰巨。党的十七大已经为我国医院改革指明了目标和方向，深化医院卫生体制改革的总体思路已经明确。我们有充分的理由相信，在党的十七大精神指引下，广大医院管理工作者和医务人员一定能够坚持科学发展观，立足我国国情，结合本地、本院实际，锐意进取，开拓创新，不断深化医院改革，探索出切合中国实际的医院发展道路，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标和全面建设小康社会而努力奋斗。
